Vorbereitungsbogen

Dieser Vorbereitungsbogen erleichtert die effektive Bearbeitung der Frage, ob Sie oder ein Angehöriger Opfer eines Behandlungsfehlers geworden sind. Daher möchten wir Sie um sorgfältige Beantwortung der folgenden Fragen bitten.

Sofern Sie Fragen z.B. die Behandlerseite betreffend, nicht mit denen Ihnen zur Verfügung stehenden Informationen beantworten können, lassen Sie diese bitte unbeantwortet. Eine unter Umständen notwendige Kontaktaufnahme mit der Gegenseite, wird dann später durch meine Kanzlei erfolgen – bitte setzen Sie sich nicht mit der Gegenseite (Arzt, Krankenhaus, ärztliches / nichtärztliches Personal, Versicherung) in Verbindung.

Bitte benennen Sie Ihre Krankenkasse, deren Anschrift und Ihre Versicherungsnummer. Waren Sie als Kassen- oder Privatpatient in Behandlung?

Welche(n) Arzt/Ärzte und/oder welches Krankenhaus halten Sie für den Behandlungsfehler für verantwortlich? Bitte Namen und Anschrift genau angeben.